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腰椎間盤突出運動醫學解決方案

一、導言:
       現代社會中腰椎間盤發病率較高,并已經有文獻證實。  近期的一項文獻綜述報道,腰椎間盤突出的發病率高達16%。腰椎間盤突出是世界范圍內活動受限和工作缺勤的首要原因,并且造成巨大的經濟負擔。另外,造成活動受限的腰背痛經常復發,復發率在 24%-33%之間。沒得過腰椎間盤突出的人無法理解,病人的感受!腰疼,坐骨神經疼,腿腳麻木脹痛...刷牙、洗臉、咳嗽、打噴嚏都難受,不能久坐,不能久站,彎腰、翻身困難,走幾步路就得停下休息...日難熬,夜難眠。這是大多數人對腰椎病的認識,但是你只知其一,上述問題并不一定是腰椎間盤突出癥引起的。骨質增生、腰椎不穩、關節突關節退變、腰椎滑脫等都可以引起腰痛。所以,不是有腰腿痛就是腰椎間盤突出引起的,這也是我們臨床上有很多腰腿痛的病人治療效果不理想的根本原因。


腰椎間盤突出治療


二、發病原因及危害
       腰椎間盤突出的原因是內、外兩方面因素共同作用的結果。其發病原因如下:
       1.腰椎間盤自身解剖因素的弱點。腰椎間盤在成年之后逐漸缺乏血液循環,因其缺血缺氧,故修復能力較差,尤其是出現退變后,更是難以修復;另外,腰椎間盤后外側的纖維環較為薄弱,而且腰椎后縱韌帶從L1至L5 由寬變窄,在L5-S1椎間隙處,寬度顯著減少,約為腰處寬度的1/2,對纖維環的加強作用明顯減弱,因而此處腰椎間盤纖維環更容易損壞破裂。
       2.腰椎間盤的退行性改變。正常情況下,腰椎間盤長期承受體重壓迫,加上腰部活動頻繁,故更易造成椎間盤較大擠壓和磨損,尤其是下腰部椎間盤,從而產生一系列退行性改變(如椎間盤本身脫水、變形),隨年齡的增長其程度越來越大。
       3.外力作用。在日常生活及工作中,許多人出現長期腰部用力當、用力過度、長期震動、姿勢或體位不正確等情況,這些長期反復的外力造成的輕微損害,日積月累,作用于腰椎間盤,會加快其退變速度。

腰椎間盤突出治療


腰椎間盤突出的危害:

       1.腰椎骨贅形成
       骨贅多發生在退變椎間盤的相鄰邊緣,在椎間孔的骨贅和后縱韌帶上的較大的骨贅可壓迫神經根而出現腰椎間盤突出癥征象,是腰椎間盤突出的危害。
       2.腰椎不穩和椎間盤變窄
       腰椎間盤突出的危害是指腰椎的三關節復合體中的椎間盤的后關節退變,均可導致相互間的影響,使得腰椎出現不穩,無法維持脊柱的穩定,椎體和關節突關節出現增生,之后出現纖維性或骨性強直。
       3.后關節退變與骨質增生
腰腿痛病史較長的腰椎間盤突出癥多合并有后關節的退變和骨質增生。一方面腰椎間盤突出及退變致椎間隙變窄、椎間盤松弛;另一方面,上關節突的骨質增生可使椎間孔進一步狹窄,增加神經根受壓機會。是腰椎間盤突出的危害。
慢性腰肌勞損可使黃韌帶肥厚>1CM,椎板間黃韌帶肥厚可使椎管狹窄而壓迫硬脊膜囊,關節囊部黃韌帶肥厚可壓迫神經根,產生類似椎間盤突出的征象。
       4.退行性腰椎管狹窄和退行性腰椎滑脫癥
       腰椎間盤突出或退變造成的椎間隙狹窄、纖維環松弛后突、黃韌帶肥厚、椎體后緣和椎間關節的骨質增生都可造成椎管變小,使原來較小的椎管產生狹窄,屬繼發性椎管狹窄;椎間盤突出和退變可導致關節突骨關節炎和腰椎不穩,這兩者是退行腰椎滑脫癥的主要原因,都會出現各種腰、腿癥狀。


三、認知誤區:

       腰椎間盤突出癥是骨科常見病和多發病,即使普通百姓也對其有所了解,然而在臨床工作中卻發現幾乎所有患者甚至是部分醫務人員對其都存在很大的認識誤區
       1. 腰腿痛就是腰椎間盤突出癥?
       腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛常見的原因,但并不是單 一的原因,除此以外常見的原因還有肌筋膜炎、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、結核及腫瘤等,這需要由??漆t生來鑒別。
       2.只要做一個CT或MRI(核磁共振)就可知道是不是椎間盤突出癥?
       隨著CT及MRI的普遍使用,確實提高了該病的診斷正確率,但不能完全依賴這些輔助檢查。首先應明確的是,影像學上的椎間盤突出(或膨出)與臨床中所指的椎間盤突出癥是兩個不同的概念。前者僅指影像學上(CT、MRI等)有椎間盤突出或膨出的客觀影像,后者則很多是患者產生了相應的主觀癥狀和客觀體征。目前對該病的診斷很混亂,其中原因之一就是濫用CT及MRI檢查,單純依靠所謂影像學異常(實際為正常生理退變),不結合臨床癥狀及體征,作出錯誤的結論,甚至錯誤進行非手術及手術治療,都是不應該的。有些患者就診一開始就要求做CT或MRI,都是不合適的。
       3. 推拿復位可以使突出的椎間盤復位?
       臨床工作中經常碰到患者訴說這樣的情況:患者因為腰腿痛到診所看病,大夫用手一摸就知道是哪一節椎間盤突出,然后用力一推,說突出的椎間盤復上了。還有患者得了椎間盤突出癥以后直接要求手法復位,這都是不科學的。實際上,椎間盤一經突出就很難復位,只有少數膨隆型的椎間盤突出經臥床休息或牽引等保守治療后可有部分回納或復位,但并不是用手推的結果,而是由于自身結構平衡穩定作用的結果。

四、康睿仕運動醫學評估及診斷:
       知道了椎間盤突出的發病原因及危害,接下來我們就需要知道應該選擇怎樣的方案治療椎間盤突出了。首先,腰椎間盤突出我們不能只簡單看到了椎間盤突出這一影像學表現,我們身體每一節椎體間都有椎間盤,為什么單單這一節椎間盤會突出,如果找不到根本的原因,那治療椎間盤突出就只是“空談”。椎間盤突出從功能上我們可以把它分為:




腰椎間盤突出治療


姿勢型(就是長期腰椎反弓導致椎間盤像后突出)


腰椎間盤突出治療

骨盆旋移型(因為骨盆旋移導致腰椎側凸旋轉,從而椎間盤突出)


腰椎間盤突出治療

關節突關節紊亂型(因為關節突關節粘粘,導致椎體間隙變窄,椎體在屈伸活動中椎間盤壓力曾高,從而導致椎間盤突出)


腰椎間盤突出治療

核心不穩型(脊柱核心肌群失能導致腰椎失穩,椎間盤壓力增高,導致椎間盤突出)


五、康睿仕運動醫學解決方案:(案例呈現)

        患者藍先生,性別男,年齡42Y。
        主訴:腰部疼痛不適2月,伴右下肢后外側,右小腿外側脹痛不適,活動后加重。
        現病史:患者2月前無明顯誘因出現腰部不適,未引起重視,后逐漸加重,開始出現右側下肢脹痛及典型的軀干平移,以右大腿后側及右小腿外側為重,伴間歇性跛行。曾于外院行CT檢查,診斷為“腰椎間盤突出”,后接受針灸、推拿治療2月無明顯緩解。后經朋友介紹來我門診就診。


腰椎間盤突出治療


影像學檢查:CT示:L4-5椎間盤右后方突出。
體態評估:患者軀干與骨盆分離移位
          軀干左平移,骨盆右平移



為什么該椎間盤突出的患者會出現這樣的體態呢?

        臨床上,根據椎間盤突出從椎間盤的神經的關系上分,可以有肩上型和腋下型兩種,不同的突出關系,會導致不同的體征。這對我們的治療方案的制定是有很好的指導作用的。


若突出椎間盤在神經根外側(肩上型),患者脊柱向健側彎時無疼痛,若向病側彎則疼痛放射可到小腿。如下圖A:


腰椎間盤突出治療


若突出椎間盤在神經根內側(腋下型),患者向健側側彎則有放射性痛,若向患側側彎則無疼痛。如下圖B:


腰椎間盤突出治療


所以,判斷清楚患者是哪一型的椎間盤突出,就對我們的治療計劃起了非常重要的作用。

體格檢查:

       1. 患者足趾第四、五趾觸覺明顯減弱
       2. 趾長伸肌腱反射減弱
       3. 腓骨長短肌肌力減弱
       4. 腘繩肌肌力減弱
       5右側髖臀中肌及腰方肌強壓痛,左側髂腰肌強壓痛
       6. 右側直腿抬高試驗強陽性(30度)
       7. 脊柱側彎測試右側屈強陽性
       8. 俯臥屈伸位加壓試驗陽性
       9右側臀大肌臀中肌壓痛明顯,并能激惹右小腿外側癥狀。
       10.右髖外旋及內收明顯受限
       11.直腿抬高試驗強陽性
       12.slump測試陽性

病因鏈分析:

       1.患者右側椎間盤突出,伴隨軀干往左側平移,脊柱側彎右側屈試驗陽性,診斷為:右側L4-5椎間盤肩上型突出。

       2.患者足趾第四、五趾觸覺減弱、趾長伸肌腱反射減弱、腓骨長短肌肌力減弱、腘繩肌肌力減弱,考慮坐骨神經受壓,導致下肢“放射痛”。 對患者臀大肌,臀中肌觸診有強壓痛,并能激惹右下肢疼痛不適癥狀,加上右髖關節外旋及內收明顯受限,則診斷為右側臀大肌及臀中肌長期避痛代償姿勢引起的肌肉繼發性損傷導致“牽涉痛”。

物理診斷:

       1.L4-5椎間盤肩上型突出
       2.右側臀大肌、臀中肌損傷
       3.臀部坐骨神經卡壓

治療方案:

       1. 脊旁肌群松解
       2. L4-5關節
       3. 神經松動
       4. 硬脊膜松動
       5. 臀中肌及臀大肌手法松解及離心訓練

腰椎間盤突出治療

利用頓壓床做L4-5脊柱及神經松動



六、二大核心和三架馬車

 

七、與傳統治療方案對比
       傳統治療方案過多是采取對癥治療,主要著眼點在于緩解癥狀,這也是造成椎間盤突出癥遷延難愈,反復發作的根本原因??殿J说闹委煼桨甘峭ㄟ^患者的主訴及物理治療評估,找到問題的根源,從而制定治療方案,從根本上解決問題,這樣才能取得良好的預后。







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