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運動物理康復概述
瀏覽:3353 | 更新:2018-09-28 10:23:00 | 文章出處:康睿仕 | 作者:康睿仕

一、概述

1、 運動療法(therapeutic exercise) 指以生物力學和神經發育學為基礎,采用主動和被動運動,通過改善、代償和替代的途徑,旨在改善運動組織(肌肉、骨骼、關節、韌帶等)的血液循環和代謝,促進神經肌肉功能,提高肌力、耐力、心肺功能和平衡功能,減輕異常壓力或施加必要的治療壓力,糾正軀體畸形和功能障礙。

2、 基本原則

(1)因人而宜 按照各個患者功能障礙的特點、疾病情況、康復需求等制定康復治療目標和方案,并根據治療進度和功能及時調整方案。

(2)循序漸進 應激適應性要逐步建立,訓練效應符合量變到質變的積累過程,參加康復訓練是技能學習過程,神經-肌肉功能重建也是系統再學習的過程,因此運動強度應該由小到大,運動時間由短到長,動作復雜性由易到難,休息次數和時間由多到少、由長到短,訓練的重復次數由少到多,運作組合由簡到繁。

(3)持之以恒 訓練需要持續一定的時間才能獲得顯著效應,停止訓練后訓練效應將逐步消退。因此康復訓練需要長期持續,甚至維持終生。

(4)主動參與 強調患者主動參與康復訓練。只有主動參與,才能獲得效佳的治療效果。運動功能不可能通過被動治療而恢復的。

(5)多方面鍛煉 人體的功能障礙是多器官、多組織、多系統功能障礙的綜合,康復的目標應包括心理、職業、教育、娛樂等多方面,目標都是重返社會。因此康復治療應該多方面審視,多方面鍛煉。

3、 基本類型

(1)力學和運動學原理 肌力訓練、耐力訓練、呼吸訓練、平衡訓練、協調性訓練、牽張訓練、牽引、關節活動訓練、手法治療、醫療體操、步態訓練、轉移訓練。

(2)神經肌肉促進技術 常用的有Bobath技術、Rood技術、Brunnstrom技術、本體感覺促進技術(PNF)和運動再學習技術。

(3)代償和替代原理 假肢、矯形器、輔助具應用、能量節約技術。

4、 基本體位

(1)功能位 指當肌肉和關節功能不能或尚未恢復時,可以使肢體發揮最佳功能的體位,通常為肌力平衡位,以利于最大限度地進行日常生活活動。① 上肢功能位 多為屈曲位,肩關節屈曲45°,外展60°,肘屈曲90°,前臂中立位,腕關節背伸30°~45°,稍尺側屈,掌指關節和指間關節稍屈曲,食指至小指屈曲度有規律地遞增;拇指在掌平面前方,掌指關節半屈曲,指間關節微屈曲。② 下肢功能位 多為伸展位。髖伸展,膝屈曲20°~30°,踝90°中立位。

(2)抗痙攣位 指在肢體對抗痙攣的體位,用于中樞神經損害的患者。體位與痙攣模式有關。原則上使肢體向痙攣的相反方向牽張,從而盡量牽張痙攣肌。

5、常用設備

(1)上肢運動治療器械 包括肩關節練習器、肩梯、肋木、滑輪及吊環組合練習器、墻壁拉力器、上肢懸吊牽引架、前臂旋轉練習器、腕屈伸練習器、體操棍、啞鈴、磨砂板、分指板、重錘手指練習器等。

(2)下肢運動治療器械 包括電動站立斜床、電動或機械跑臺、功率自行車、站立架、助行器、懸吊牽引架、股四頭肌練習器、平衡杠、坐式踏步器、踝關節屈伸練習器等。

(3)牽引器械 腰椎牽引裝置、頸椎牽引裝置。

(4)輔助步行器械 各種拐杖、助行器、輪椅。

(6)生活輔助器械 取物延伸器、手柄加粗裝置、止滑裝置、服裝穿著輔助裝置等。

(7) 轉移輔助器械 滑板、轉移支架等。

(8)平衡訓練器械 平衡板、彈力床、平衡訓練/評估儀等。

(9) 其它 訓練用墊和床、姿勢矯正鏡等。

6、運動處方 指根據患者的臨床和功能狀況評估結果,以處方形式為患者安排的運動治療方案?;緝热莅ㄟ\動方式、運動量(強度、時間、頻率)、療程和注意事項。

二、力學原理的運動訓練

(一)力量訓練

1、基本運動方式

(1)電刺激運動 指采用電刺激的方式誘發肌肉收縮活動,以預防肌肉萎縮和關節粘連形成,為主動運動作準備。適用于肢體癱瘓,肌力0~I級而無法運動者。肌電生物反饋觸發的功能性電刺激是將微弱的肌電信號觸發治療儀器的電刺激,從而有助于使患者感受到自己努力的結果,取得比單純電刺激更好的效果。

(2)助力運動 指借助外力輔助和患者主動肌肉收縮完成的肢體活動。外力包括器械(如滑輪和重量)、健側肢體或他人幫助。助力運動常是電刺激運動向主動運動過渡的中間形式,適用于肌力I~II級的患者的功能訓練或生活活動能力的代償性活動。

(3)主動運動 指患者主動獨立完成,無外力作用的肢體活動,以增強肌力和耐力、改善關節功能、心肺功能和全身狀況。適用于肌力III級的患者。

(4)抗阻運動 指患者主動進行對抗阻力的活動。阻力可以來自器械或他人,以提高肌力和肌肉耐力。適用于肌力IV~V級的患者??棺柽\動在運動形式上介于靜力性與動力性運動之間。多數日?;顒拥男再|介于靜力性和動力性運動之間(圖10-1)。各種體位轉化過程往往由靜力性收縮啟動,動力性收縮主導中間過程,最后以靜力性收縮結束。如果強調肌肉耐力和力量的綜合訓練,抗阻運動是比較好的方式(表10-1)。

(5)等長運動 指肌肉收縮時肌纖維的長度不變,張力增加,關節角度不變的肢體活動,又稱為靜力性運動,用于肌力訓練,特別是可以在關節固定時進行肌肉收縮訓練,也可以用于避免關節弧疼痛點(例如髕骨軟骨病)的肌力訓練。生活中端、提、拉、舉、抗、推、蹲等動作基本都屬于等長運動。中等強度的等長運動時肌肉壓力增加,靜脈血管往往先被壓迫,影響靜脈回流,導致遠端組織充血。而高強度運動時肌肉張力高于動脈血壓,肢體血流暫時阻斷,形成缺血。無論是中等強度還是高強度運動,由于肌肉血流量相對減少,所以肌肉無氧代謝比重較大,以運動持續時間較短。運動強度主要以肌力為指標。

(6)等張運動 指肌肉收縮時肌纖維長度縮短或延長,張力基本保持不變,關節角度變化的活動,又稱為動力性運動。上述助力運動、主動運動和抗阻運動的主要方式都是等張運動。根據肌肉收縮時肌纖維長度變化的方向,等張運動又分為以下兩種:

(1)向心性收縮 肌肉收縮時肌纖維長度縮短,又稱為向心性縮短,如屈肘的肱二頭肌收縮。向心性收縮的基本目的是產生肢體運動,收縮速度相對較快,神經控制環路比較簡單。

(2)離心性收縮 肌肉收縮時肌纖維的長度延長,又稱為離心性延伸,如下樓時的股四頭肌收縮等。離心性收縮的基本目的是控制肢體運動,收縮速度相對較慢,神經控制比較復雜,涉及到各種反饋抑制,在精細運動時涉及較多。

中樞神經功能障礙(例如腦卒中、腦外傷)時,肢體的向心性運動比較早出現,可以由較低級中樞(如脊髓中樞)控制,但是運動控制能力較差。離心性運動則比較難以恢復。離心性收縮訓練對于增強肌力的效果要優于向心性收縮,但是比較容易造成肌肉損傷。從實用的角度,進行肌力訓練時充分利用向心和離心性收縮。

表10-1 動力性、靜力性和抗阻運動特性比較

運動特性 動力性運動 靜力性運動 抗阻運動

肌肉張力 變化不大 明顯增加 相應增加

肌纖維長度 明顯變化 變化不大 相應變化

運動時間 長 短 中等

運動力量 小 大 中等

肌肉纖維類型 I型 II型 兩型均參與

訓練效應:耐力 增加 不變 適當增加

訓練效應:力量 不變 增加 適當增加

(7)等速運動 指運動中速度和力矩恒定,肌肉在運動中的任何一點都能達到最大收縮力的活動。該運動方式采用電腦控制的專門設備,根據運動過程的肌力大小變化調節外加阻力,使關節依照預先設定的速度完成運動。與等長運動和等張運動相比,等速運動的最大特點是肌肉能得到充分的鍛煉而又不易受到損傷。

2、訓練注意事項

(1)合理選擇訓練方法 增強肌力的效果與選擇的訓練方法直接有關。訓練前應先評估訓練部位的關節活動范圍和肌力情況,根據評估結果選擇訓練方法(表10-2)。

(2)合理調整運動強度 運動強度包括重量和重復頻率?;颊咤憻挄r的最大抗阻重量應該適當小于患者的最大收縮力,施加的重量或阻力應恒定。避免突然的暴力或阻力增加。若患者不能完成全范圍關節運動、運動肢體疼痛、肌肉震顫或出現代償性運動時應降低負荷或阻力。

(3)無痛訓練 肌力訓練時應該在無痛的前提下進行。因為疼痛提示肌肉損傷,疼痛時的肌肉痙攣也造成額外負荷,勉強訓練將導致嚴重肌肉或軟組織炎癥或損害。

表10-2 肌力訓練方法的選擇原則

肌力 訓練方法 目標

0-I級 功能性電刺激運動 誘發主動肌肉收縮,避免肌肉萎縮。

保持關節活動度,避免攣縮和粘連。

促進運動神經功能恢復。

II-III級 助力運動,輔助運動 促使肌力達到III級,產生功能性關節主動活動。

III級 主動運動 促使肌力達到IV級。

IV-V級 抗阻運動,等速運動 促使肌力和肌肉耐力恢復正常。提高心肺功能和耐力。

(4)避免過度訓練 肌力訓練后短時間內的肌肉酸痛是正?,F象,有利于肌肉纖維的蛋白合成。但是運動當時肌肉嚴重疼痛提示運動強度過大,而次日晨的酸痛或疲勞增加說明運動量過大。這兩種情況都需要避免。

(5)充分進行準備活動和放松活動 訓練前必須有充分的準備活動,使即將運動的肌肉、韌帶、關節和心血管系統預熱,避免突然運動導致適應障礙和合并癥。

(6)注意心血管反應 運動時心血管將有不同程度的應激反應。有高血壓、冠心病或其他心血管疾病者應注意運動時的心血管反應,避免過分的訓練導致心血管意外。

(二)耐力訓練

耐力(endurance)是指持續運動的能力,相當于運動強度、時間或重復次數的乘積,包括肌肉耐力、全身耐力、速度耐力和專門耐力。全身耐力指進行全身活動的持續能力。由于全身運動耐力的決定因素是機體有氧代謝的能力,取決于心肺功能和骨骼肌代謝能力,因此在臨床上通常把全身耐力訓練稱為有氧訓練(aerobic training)。肌肉耐力指肌肉進行持續收縮和反復收縮的能力,也稱為力量耐力。速度耐力指特定速度運動的持續能力。專門耐力指進行專門活動的持續能力。耐力和力量訓練產生不同的訓練反應(表10-3)。

表10-3 耐力和力量訓練對骨骼肌代謝和功能的影響

適應性改變 對肌肉功能的影響

耐力訓練 增加線粒體質量和氧化酶活性,紅肌增加,肌血液循環改善。肌耐力和有氧能力增加,運動中乳酸形成較少,肌力增加不顯著。

力量訓練 肌肉橫截面增加,白肌纖維增加,線粒體數量相對減少。 肌力和爆發力增強,耐力改善不顯著或下降,無氧代謝能力增強。

1、全身耐力訓練 全身耐力訓練(有氧訓練)是采用中等強度、大肌群、動力性、周期性運動,持續一定時間,以提高機體氧化代謝運動能力或全身耐力的鍛煉方式。常用于健身強體和心肺疾病、代謝疾病和老年人的康復鍛煉。

(1)運動方式 常用的方式包括:步行、健身跑、游泳、自行車、劃船、滑雪、跳繩、登山等。

(2)運動量 運動量指運動過程中所做的功或消耗的能量?;疽貫椋簭姸?、時間和頻度。① 運動強度 指單位時間的運動量,可以用運動負荷/時間(min)表示,例如速度5 km/h。也可以用其它相關指標表示,例如吸氧量(VO2)%、代謝當量(METs)%、心率%或主觀用力記分等。運動訓練時將基本訓練目標強度稱為靶強度。一般選擇50%~80%VO2max的強度作為靶強度。METs與VO2相關,是運動強度的相對指標,沒有個體差異,不受血管活性藥物的影響,同時可以通過查表的方式進行活動強度計算(參見第六章),靶強度一般為50%~80%METmax。心率和運動強度之間存在線性關系,并且容易檢測。靶心率一般為70%~85%最大心率:由于心血管活性藥物的廣泛使用,采用靶心率的方法受到限制。主觀用力記分(rate of perceived exertion, RPE):RPE是患者最容易采用的方式(參見第六章),特別適用與家庭和社區康復鍛煉。② 運動時間 除去準備活動和整理活動外,靶強度的運動時間為15~40 min。運動時間與運動強度成反比。在特定運動總量的前提下,運動強度越大,所需要的時間越短。在沒有醫學監護的條件下,一般采用減小運動強度和延長時間的方法,提高訓練安全性。③ 運動頻度 一般為每天或隔天一次(3~5次/周)。運動頻度少于2次/周效果不佳。

運動量要達到一定的閾值才能產生訓練效應。一般認為每周的總運動量(以熱卡表達)應在700卡~2,000卡(約相當于步行或慢跑10~32 km)。運動量小于700卡只能達到維持身體活動水平的目的,而不能提高運動能力。而運動量超過2000卡則并不增加訓練效果。運動總量的要求無明顯性別差異。熱卡與METs有對應關系,可以互相推算。熱卡與METs的換算公式為:熱卡=代謝當量(METs)×3.5×體重(kg)/200。

(3)訓練程序 指每次訓練課的安排。通常將一次訓練課分為三部分:準備運動、訓練運動和整理運動。①準備活動(warm-up) 指訓練運動之前進行的活動,逐漸增加運動強度以提高肌肉、肌腱和心肺組織對即將進行的較大強度運動的適應和準備,防止因突然的運動應激導致肌肉損傷和心血管意外。強度一般為訓練運動的1/2左右,時間5~10 min,方式包括醫療體操、關節活動、肌肉牽張、呼吸練習或小強度的有氧訓練。②訓練運動 指達到靶強度的訓練。一般為15~40 min,是耐力運動的核心部分。根據訓練安排的特征可以分為持續訓練、間斷訓練和循環訓練法。③整理運動(cool-down) 指靶強度運動訓練后進行較低強度的訓練,以使肌體逐步從劇烈運動應激逐步“冷卻”到正常狀態。其強度、方法和時間與準備活動相似。

(4)注意事項 ① 選擇適當的運動方式 近年來慢跑逐漸減少,而快走逐步增多。游泳、登山、騎車等方式的應用也在增多。② 注意心血管反應 鍛煉者應該首先確定自己的心血管狀態,40歲以上者特別需要進行心電運動試驗等檢查,以保證運動時不要超過心血管系統的承受能力。③保證充分的準備和結束活動 防止發生運動損傷和心血管意外。④ 注意心血管用藥與運動反應之間的關系。

(5)過度訓練的表現 ①不能完成運動。②活動時因氣喘而不能自由交談。③運動后無力或惡心。④慢性疲勞。⑤失眠。⑥關節酸痛。⑦運動次日清晨安靜心率突然出現明顯變快或變慢。

(6)常用方法 ①步行,是最常用的訓練方式,優點是容易控制運動強度和運動量,簡便易學,運動損傷較少。缺點是訓練過程相對比較單調和枯燥。體弱者或心肺功能減退者緩慢步行可有到良好的效果??焖傩凶呖蛇_到相當高的訓練強度,步行速度超過7~8 km/h的能量消耗可超過跑步。步行中增加坡度有助于增加訓練強度。②健身跑,指以提高身體健康為主要目標的跑步活動,屬于高強度運動(8~16 METs)。優點是運動強度較大,訓練耗時較短,適用于體質較好的患者。但對下肢關節(特別是膝、踝關節)和相關的肌肉及韌帶的負荷明顯增大,屬于高損傷性運動,所以近年來對中老年人不太提倡。③騎車,可以分為室內和室外兩類。室內主要是采用固定功率自行車,運動負荷可以通過電剎車或機械剎車調節。室外騎車包括無負重和負重騎車,優點是不受氣候和環境影響,運動時可以方便地監測心電和血壓,安全性好,運動負荷容易掌握和控制。缺點是比較單調和枯燥。室外騎車的興趣性較好,缺點是負荷強度不易準確控制,容易受外界環境的影響或干擾,發生訓練損傷或意外的概率較高,運動中難以進行監測。室外無負重騎車的強度較低,所以往往需要增加負重,以增加運動強度。下肢功能障礙者可采用手臂功率車的方式進行上肢耐力性鍛練。也可將上下肢踏車訓練結合進行。訓練時踏板轉速40~60周/min時肌肉的機械效率最高。④游泳,優點是運動時水的浮力對皮膚、肌肉和關節有很好的安撫作用,對關節和脊柱沒有任何重力,有利于骨關節疾病和脊柱病患者的鍛練,運動損傷很少。由于水對胸腔的壓力,有助于增強心肺功能。水溫一般低于體溫,運動時體溫的散發高于陸上運動,有助于肥胖患者消耗額外的能量。溫水游泳池的水溫及水壓對肢體痙攣者有良好的解痙作用,這類患者有時在陸上無法訓練,但在水中仍然有可能進行耐力訓練。缺點是需要游泳場地,運動強度變異較大,所以運動時要特別注意觀察患者反應。運動前應在陸上有充分的準備活動。⑤有氧舞蹈,指中、快節奏的交誼舞(中、快三步或四步等)、迪士科、韻律健身操等,活動強度可以達到3~5METs,優點是興趣性好,患者容易接受并堅持。缺點是由于情緒因素較明顯,所以運動強度有時難以控制,對于心血管患者必須加強監護。

2、肌肉耐力訓練 指小負荷,多次重復或持續較長時間,以提高肌肉收縮耐力的鍛煉方式??梢杂脝♀?、沙袋、墻拉力器等器械。

(1)采用40%~60%最大收縮力的負荷,反復收縮25~50次/組,重復3~5組,每組間隔數分鐘。每天1~2次。

(2)持續或反復牽拉膠帶或拉力器,或反復提舉、推壓重量,直至肌肉疲勞,休息2~3 min,重復進行3~5組/次,每天1~2次。

(3)持續等長收縮練習 持續進行保持肌肉靜力性收縮直至疲勞。例如半蹲或站樁。

(4)注意事項 對于糖尿病患者注意避免肌肉酸痛,防止酸中毒發生。心血管疾病患者注意心血管反應,防止發生意外。

(三)抗阻訓練

抗阻訓練(resistance training)介于力量訓練和耐力訓練之間,主要有兩種方式,即漸進抗阻訓練和循環抗阻訓練。訓練目標包括提高肌肉力量和耐力。

1、漸進抗阻訓練 指抗阻運動強度逐漸增加的運動鍛煉方法,曾經是應用最廣泛的運動療法之一。一般先測定鍛煉肌肉的最大收縮力,然后按最大收縮力的50%、75%和100%的順序進行肌肉收縮,每一強度10次收縮為1組,間隔休息2~3 min。也有人采用相反的順序,即按照最大收縮力的100%、75%和50%順序進行肌肉收縮。訓練一般采用杠桿原理的器械,即利用杠桿的長度調節抗阻重量,作為施加運動負荷的方式(圖10-2)。

2、循環抗阻訓練 指系列中等負荷抗阻、持續、緩慢、大肌群、多次重復的運動鍛煉,以增加肌力和耐力,增強心血管素質。方法:運動強度為40%~50%最大一次收縮,每節在10~30 s內重復8~15次收縮,各節運動間休息15~30 s,10~15節為一循環,每次訓練2~3個循環(20~25 min),每周訓練3次。逐步適應后可按5%的增量逐漸增加運動量。訓練應以大肌群為主,如髖關節肌群,大腿和小腿肌群、軀干肌群、和肩關節和肘關節肌群。強調單側緩慢的全關節范圍的抗阻運動。避免兩側肢體同時運動,以減少過分的心血管反應。采用單側肢體輪流進行抗阻運動還可以有效地使運動后的肌肉得到充分恢復,避免乳酸積累,從而有利于進一步運動。

3、注意事項 運動訓練時主張自然呼吸,不要憋氣。訓練后可以有一定程度的肌肉酸脹,但必須在次日清晨全部恢復。心血管疾病患者和老年人注意訓練時的心血管反應。

(四)等速運動訓練

等速運動訓練(isokinetic training)需要特殊的等速訓練設備。訓練既可以強調力量,也可以強調耐力。與儀器設定的運動速度與抗阻力有關。

運動角速度越高,抗阻力越低,耐力訓練的比重就越大。

運動角速度越低,抗阻力越高,力量訓練的比重就越大。

一般60o/s為低速,適用于力量訓練。60o/s~180o/s為中速,適用于肌肉耐力訓練。也可以采用多點等長收縮運動,即在關節運動弧的不同點進行靜力性收縮,適用于在特定關節弧角度時有疼痛的患者的力量訓練,在訓練中可以避開疼痛點。例如髕骨軟骨病患者的股四頭肌力量訓練。訓練的抗阻強度一般采用40%~80%最大收縮力。以可以進行快速有力地運動而不引起疼痛為標志。多數情況下采用全關節范圍的訓練。少數情況下減小運動范圍,以避開疼痛點進行訓練。

(五)放松訓練

放松訓練(relaxation)指通過精神放松和肌肉放松,緩解肌肉痙攣、緩解疼痛、降低身體和心理應激、調節自主神經、改善睡眠的鍛煉方式。常用的方法包括:

1、漸進放松技術 患者取舒適的坐位或臥位,寬松衣服,去除眼鏡,全身放松,肢體對稱;閉上眼睛,注意呼吸,于呼氣時放松,并默念“放松”;逐漸將注意力集中于身體的不同部位,并逐漸放松全身的肌肉,一般從頭開始,然后由頸至肩、臂、手、軀干、臀、腿和足;在患者呼氣時可以重復單字、短語或聲音以幫助患者排除雜念,或集中注意力于某一顏色、場地或物體(如燭光),也可以默念從10至1,反復進行。在治療結束時緩慢睜開眼睛,休息數分鐘,然后緩慢起身。

2、對比放松技術 即訓練肌肉進行強力收縮后,使該肌肉產生松弛。通常先使患者反復練習肌肉收縮和松弛,以熟悉肌肉控制的方式。訓練一般從遠端肌群開始,然后至近端肌群。訓練地點選擇安靜的環境,松解衣物,去除皮帶、手表、眼鏡等,取坐或臥位。先閉眼安靜休息3~4 min。訓練從一側肢體開始,再至對側。如用力握拳、放松;用力屈或伸肘、放松;用力外展或外旋肩關節、放松;以后整個上肢一起用力、再放松。下肢和軀干也同此。此時最好同時配合深呼吸,即用力時吸氣,放松時呼氣。對有高血壓患者則在用力時呼氣,放松時吸氣。

3、暗示放松技術 指通過心理暗示的方式,使患者身心得到放松的訓練。訓練時需要房間溫度適中、通風良好、光線柔和。治療者用平靜、催眠似的語調,要求患者思想輪流集中于身體某一部位。如要使某一肢體放松,先要想到它“很重”,并重復數次,直至該部顯示松弛,此時即令患者抬起該肢體,但患者已無法移動它,似感覺它在漂浮一樣,也即已達松弛的目的?;颊咄M入催眠狀態。

4、自由擺動 指上肢或下肢置于下垂位,利用重力進行放松擺動的訓練方法。在肢體遠端可以施加0.5-1Kg重量以增強重力。本法適用于肩關節和膝關節的放松。

5、生物反饋 指利用生物反饋儀將身體無法感覺生理活動轉變成聲、光或數字信號,使患者可以客觀地了解自身生理功能的變化,從而逐漸控制自己的生理反應,包括使身體放松。最常用的放松性生物反饋方式是肌電反饋。先囑患者安坐,在肌緊張部位置放表面電極,要求患者注意肌電聲音的變化,掌握逐漸使自己的肌肉松弛的方法。

6、氣功 氣功是我國特有的民間鍛煉方式,對于放松有獨到的作用?;惧憻挿椒ê鸵I是:調身-調整體態,放松自然;調息-調整呼吸,柔和勻暢,以橫隔呼吸為主;調心-調整神經、精神狀態以誘導入靜。放松訓練常采用靜松功,即取臥位或坐位,呼吸采用自然呼吸法,把意念集中在身體的某一部分,若有若無地想著它,以排除雜念??裳刂眢w各部位進行依次思念。例如,從頭、頸、肩、臂、手、胸、腹、背、腰、大腿、小腿至足。與此同時,相應地使該部的肌肉放松,如此反復。吸氣時意念靜,呼氣時放松相應部位肌肉,以至完全放松。以后可意守丹田穴或膻中穴、命門穴、涌泉穴等。

(六)牽張訓練

牽張訓練(stretching exercise)是對肌肉和韌帶進行牽伸延長的訓練方法,主要用于治療肌痙攣、肌腱、韌帶或關節囊攣縮、痙攣性疼痛。牽張也有助于刺激肌梭,以調整和提高肌張力,加強肌收縮力。牽張動作一般每次保持5~10 s,重復10~20次。牽張訓練較多應用于下肢。

1、髂脛束牽張 患者的患側向墻,側身離墻站立,健側手叉腰,患側手撐墻,患側髖部盡量接觸墻壁,兩腳不要離地,離墻壁距離可逐漸增加,以增加牽張度。

2、股內收肌群牽張 取坐位或臥位,膝關節屈曲90度,雙足并攏,雙膝關節自然放松向外。癱瘓的患者可以由治療師固定雙足,并用手控制膝關節外展活動。

3、股四頭肌牽張 膝跪位軀干后伸,或屈膝屈髖跪坐位,兩手向后撐床或地面,作挺腹伸髖。

4、腘繩肌牽張 各種壓腿的動作均為腘繩肌牽張。也可以采用直腿坐位,將身體盡量向小腿靠攏。癱瘓患者可以取臥位,治療師取坐位,將患者一側小腿置于治療師的肩上,治療師用手固定患者的膝關節于伸直位,并利用身體向前傾,逐步牽拉腘繩肌。

5、小腿三頭肌和跟腱牽張 (1)取站立姿勢,面向墻壁,兩足離開墻一定距離,兩手支撐墻,身體向前盡量使腹部接近墻,足跟不可離地,使小腿得到牽伸。如果只需牽張單側,可將健腿向前膝關節屈曲患腿在后伸直成弓步,患側小腿即受到牽張。(2)做屈膝下蹲動作可以牽伸跟腱。(3)手法牽張,即由治療師坐在患者的患側,用手握患者足跟,前臂置于患者足底,用身體的重量向患者頭部方向牽引踝關節。

6、肩關節牽張 可以使用肋木或門框等,將患側上肢伸直,手逐步沿肋木或門框向上移動至高處,以使肩關節盡量得到牽伸。移動的方向包括前方、側方和后方。

7、注意事項 (1)牽張過程需要反復進行。(2)牽張中應該無顯著疼痛。(3)避免突然暴力,以防止發生肌腱或韌帶損傷。

(七)呼吸訓練

呼吸訓練(breath training)是指保證呼吸道通暢、提高呼吸肌功能、促進排痰和痰液引流、改善肺和支氣管組織血液代謝、加強氣體交換效率的鍛煉方法。呼吸訓練已廣泛用于呼吸系統疾病、胸部手術后及其它合并呼吸功能障礙疾病的康復。

1、體位 基本原則是選用放松、舒適的體位,例如臥位、半臥位、前倚靠坐位等。合適體位的目的包括:放松呼吸相關的肌肉,穩定情緒,固定和放松肩帶肌群,減少上胸部活動、有利于橫膈移動等。需加強患側的胸式呼吸時可采取患側在上的側臥位;對體力較好者可采用前傾站位。

2、方法

(1)腹式呼吸訓練 指強調膈肌呼吸為主的方法,以改善異常呼吸模式,用于慢支肺氣腫或阻塞性肺疾病患者?;颊呷∨P位或坐位,腹部放松,用雙手置于腹部,經鼻緩慢深吸氣,吸氣時意念中將氣體吸往腹部,雙手隨腹部膨隆而向外擴張。呼氣時噘唇將氣緩慢吹出,同時雙手逐漸向內加壓,以增加腹內壓,促進橫膈上抬,把氣體盡量呼出。也可將兩手置放于肋弓,在呼氣時加壓以縮小胸廓,促進氣體排出。呼氣與吸氣的時間比例大致為1:1。強調適當深呼吸,以減慢呼吸頻率,提高通氣效率。

(2)局部呼吸訓練 指在胸部局部加壓的呼吸方法。治療師或患者把手放于需加強部位,在吸氣時施加壓力。用于增加胸部局部的呼吸能力。

(3)抗阻呼氣法 指在呼氣時施加阻力的訓練方法,用于慢支肺氣腫或阻塞性肺疾病的患者,以適當增加氣道阻力,減少或防止氣道在呼氣時塌陷,從而改善呼氣過程,可以采用縮唇呼氣(吹笛樣呼氣)、吹瓶呼吸、吹球囊呼吸和發音呼吸等。

3、注意事項 (1)訓練時避免情緒緊張,選擇放松體位。(2)避免憋氣,同時不可過分減慢呼吸頻率,以免誘發呼吸性酸中毒。(3)有痰液阻塞或排痰困難時,采用胸部扣擊的方法,以松動小氣道壁附著的痰液,并通過咳嗽動作排出。(4)訓練時避免疲勞。

(八)平衡訓練

平衡是指人體在靜止或受到外力作用時保持姿勢穩定的能力。平衡訓練(balance training)就是維持和發展平衡能力的鍛煉方法,用于腦損傷或病變、脊髓損傷或病變、外周神經損傷、骨關節疾病患者,也用于內耳病變等。

1、基本原則 (1)從最穩定的體位開始,逐步過渡到最不穩定的體位。即從靜態平衡(I級平衡)訓練開始,過渡到自動動態平衡(II級平衡),再過渡到他動動態平衡(III級平衡)。(2)逐步縮減人體支撐面積和提高身體重心,在保持穩定性的前提下逐步增加頭頸和軀干運動,從睜眼訓練逐步過渡到閉眼訓練。(3)訓練時注意患者安全,避免發生意外損傷。

2、訓練分類 (1)靜態平衡訓練 依靠肌肉協調等長收縮維持平衡。先從比較穩定的體位開始,逐步過渡至較不穩定體位。(2)動態平衡訓練 有兩種維持平衡的方式:一是調整肌張力保持平衡,二是改變姿勢或體位以保持平衡。動態平衡訓練應該采用各種體位,支撐面由大到小、重心由低到高,逐步施加外力。訓練還分為坐位平衡訓練、立位平衡訓練和動態訓練。

3、坐位平衡訓練 患者取坐位,手置于身體兩側或大腿,保持心情放松。① I級平衡訓練 指不受外力和無身體動作的前提下保持獨立坐位姿勢的訓練,患者通過協調軀干肌肉以保持身體直立。開始時需要有人在身旁保護,逐步過渡到無保護獨立坐。② II級平衡訓練 指患者可以獨立完成身體重心轉移、軀干屈曲、伸展、左右傾斜及旋轉運動,并保持坐位平衡的訓練??梢圆捎檬叭∩眢w周圍物體,或進行作業。③ III級平衡訓練 指可以抵抗外力保持身體平衡的訓練?;颊咴谛厍半p手抱肘,由治療者施加外力破壞患者坐位的穩定,誘發頭部及軀干向正中線的調正反應。

4、立位平衡訓練 ① I級平衡訓練 指不受外力和無身體動作的前提下保持獨立站立姿勢的訓練,患者用下肢支撐體重保持站立位,必要時治療者可用雙膝控制患者下肢,或使用支架幫助固定膝關節。開始時兩足間距較大,以提高穩定性;在能夠獨立站立后逐步縮小兩足間距,以減小支撐面,增加難度。② II級平衡訓練 指患者可以在站立姿勢下,獨立完成身體重心轉移、軀干屈曲、伸展、左右傾斜及旋轉運動,并保持平衡的訓練。開始時由治療者雙手固定患者髖部,協助完成重心轉移和軀體活動,逐步過渡到由患者獨立完成動作。③ III級平衡訓練 指在站立姿勢下抵抗外力保持身體平衡的訓練?;颊呖梢圆捎闷胶獍逵柧?、站立作業訓練等。

5、注意事項 (1)遵循循序漸進的原則,訓練由易到難。(2)注意患者訓練時的安全,開始新階段訓練時必須有治療者保護。(3)施加外力時注意分量,不能超過患者可調節的力量。(4)注意患者心理狀態的調整。(5)明確平衡障礙的原因,進行原發病的治療,例如本體感受器障礙、眼及前庭整合障礙、內耳平衡功能障礙等。(5)必須注意保持頭頸的穩定。

(九)協調訓練

協調訓練(coordination training)是指恢復平穩、準確、高效的運動能力的鍛煉方法,即利用殘存部分的感覺系統以及利用視覺、聽覺和觸覺來促進隨意運動的控制能力。主要用于深部感覺障礙、小腦性、前庭迷路性和大腦性運動失調、震顫性麻痹等的康復治療。

1、訓練種類 上肢協調性訓練、下肢協調性訓練和軀干協調性訓練。

2、訓練要點

(1) 先從臥位練習開始,在熟練掌握要領后再在坐位、站位、步行中進行訓練。

(2)先從簡單的單側動作開始,逐步進行比較復雜的動作,如單雙側同時、上下肢同時、上下肢交替,以至兩側同時做互不相關的動作,如一側上肢前舉,對側下垂;一側前舉對側側舉;一側上舉對側側舉;或一側上肢作捶擊,對側上肢作撫摸動作等。

(3) 先作大范圍和快速的動作,熟練后再作活動范圍小的、緩慢動作練習。

(4) 先睜眼后閉眼練習。

(5) 先從障礙輕的一側開始。

(6) 每個動作要重復3~4次。練習完成后要用相等時間進行休息。

(十)水中運動療法

水中運動療法(hydrotherapy)目前得到越來越多的重視。由于鍛煉時很少有損傷的機會,所以得到各國高層次康復醫療單位的普遍采用。

1、輔助運動 利用水的浮力減輕身體重量對下肢的負荷,使下肢支撐能力不足的患者可以在水中行走。也可以利用浮力對軀干或上肢起支托作用,使肌力II級的患者可以進行運動。

2、抗阻運動 :在肢體運動方向與浮力方向相反,或運動速度較快時,需要對抗水的阻力,相當于抗阻運動。水中的抗阻負荷與患者的主動用力程度相關,所以患者幾乎不可能產生過度負荷,所以十分安全。

3、平衡訓練 水的浮力作用使患者體重“減輕”,從而比較容易控制身體平衡,因此可以比較早期進行I級平衡訓練。進而可以利用水的波動,干擾患者平衡,使患者可以進行II級平衡訓練。進行對抗水的阻力的活動相當于III級平衡訓練。

4、協調訓練 游泳動作就是協調能力的訓練。

5、步行訓練 水中步行訓練可以先在水中的平行杠內進行。肌力較弱的癱瘓患者也易于完成。

6、注意事項 (1)水溫 熱水(36℃~39℃)有利于緩解痙攣,但不利于心血管疾病患者。溫水(32℃~34℃)有利于常規運動訓練,但不利于緩解痙攣。(2)安全 患者要在地面進行充分的準備活動,治療者有時需要陪同下水,給患者以安全感,同時可直接保護。(3)保持水的清潔,避免交叉感染。

(十一)引治療

牽引治療(traction)是將牽拉力施加于患者身體,以減輕或去除體重對椎間盤的壓力、松解關節粘連、緩解肌肉痙攣等的治療方法,臨床上用于治療頸腰椎間盤突出癥和神經壓迫、糾正關節攣縮等。常用牽引方法有手法牽引、滑輪牽引、電動牽引、倒立牽引、自動牽引等。臨床常根據牽引部位分為頸椎牽引、腰椎牽引、關節功能牽引等。

1、頸椎牽引(cervical traction) 適用于頸椎病和其它有頸部神經壓迫癥狀的患者。

(1)體位 通常采用坐位?;颊卟荒茏r可以采用仰臥位牽引。

(2)姿勢 坐位牽引時頭前屈200~300,肩部放松,以感覺舒適且能減輕癥狀為準。牽引重量務必落到后枕部,使牽引力作用在鉤椎關節和椎體后緣,以擴大椎間隙和椎間孔,從而減輕神經根受壓和椎動脈扭曲。重量落在下頜部可導致疼痛,牽引帶如果夾住顳部可導致頭部脹痛不適。但是椎動脈型和脊髓型患者應該采用垂直位牽引,以免加重脊髓受壓。

(3)牽引裝置 多采用頜枕吊帶牽引法,牽引帶由兩部分組成,一條托住下頜,另一條托住后枕部。牽引重量通過繩索和滑輪與牽引帶連接?;啝恳椒ê唵?,可在家中進行。重量可以采用沙袋,或電動牽引力。

(4)重量 通常從2.5~3 kg開始,逐漸增加,一般不超過頭顱的重量(約1/10體重)。

(5)時間 通常采用持續牽引,每次20~30 min,每日l~2次,療程為10~20 d。

(6)注意事項 牽引重量要適中,重量過大易引起顳頜關節痛、頭痛等,也可造成肌肉、韌帶、關節囊等軟組織損傷。牽引過程中患者應感覺舒適,如果有不適,應該調整體位或減輕牽引重量。

2、腰椎牽引(lumbar traction) 適用于腰椎間盤突出癥和其它有神經壓迫癥狀的下腰痛患者。

(1)臥位持續牽引 一般采用仰臥位,上部牽引帶固定于下胸部和床頭,下部牽引固定在骨盆。牽引力通過下部牽引帶傳遞到骨盆,從而使下身與固定的上部牽引帶產生對抗牽拉,使牽引力分解到各個腰椎間盤。牽引重量一般相當于1/2體重(25~50 kg),每次牽引20~30 min,每日l~2次,10~20 d/療程。

(2)上身懸吊牽引 患者可以用自己的雙手握住單杠或類似物體,將身體懸空。此時腰部的牽引力等于下半身的重量。該方法簡單、安全,但是由于患者上肢力量的限制,所以一般牽引時間都不足。目前也有人采用懸吊裝置,通過胸部固定帶將患者的上身懸吊進行牽引。

(3)倒立牽引 患者在特殊的牽引床上,將下肢固定在床上,把床倒立,使頭部向下,牽引力等于上半身的體重。缺點是頭部向下有不適感,心血管疾病患者不能使用。

(4)注意事項 牽引中患者應感到疼痛減輕或有舒適感,如疼痛反而加重或難以忍受,應檢查牽引方法是否正確或是否適合牽引。牽引結束時應該在床上繼續平臥20~30 min,以使腰部組織有較長的松弛時間。牽引力放松和牽引帶解除時不要過快。

3、關節功能牽引 用于關節粘連、攣縮和活動受限,使膠原結締組織發生塑性延長,增加關節活動范圍。

(1)方法 受累關節近端肢體固定,在遠端肢體按需要的方向(屈、伸、內收、外展、內旅、外旋)用適當重量進行牽引。牽引中肌肉逐步松弛,牽引力持續、集中作用于粘連與攣縮組織。

(2)重量 以引起可耐受的酸脹感,但無顯著疼痛或肌肉痙攣為度。

(3)時間 每次牽引15 min左右,每日數次。10~20次/療程。上肢關節訓練一般需要2~4療程,下肢關節需要更長的時間。

(4)注意事項 禁止暴力牽引,避免韌帶損傷。禁止引起顯著疼痛,避免肌肉拉傷。牽引時間不宜過長,避免引起組織缺血?;颊邞摮浞址潘?,以達到最佳效果。

(十二)關節活動訓練

關節活動訓練(range of motion training)指通過患者的主動和被動運動,以及治療者的牽引和手法治療,改善和維持關節活動范圍的治療方法。用于預防制動時(長期臥床、癱瘓、固定)發生關節攣縮,治療由于骨關節外傷和疾病、神經疾病或其它原因導致的關節活動障礙等。

1、主動運動 患者采用醫療體操和器械活動進行主動關節活動。由于運動由患者主動完成,所以安全性好,同時有訓練肌力的作用。缺點是訓練強度一般不大,對于嚴重關節活動限制的患者效果不好。

2、被動運動 用外力牽拉和移動功能障礙的關節,或由他人進行關節被動活動。應用比較廣泛。

(1)治療方法 ① 手法牽引 由治療者沿關節活動方向進行牽拉,可以采用推拿或關節松動術(參見下節)。② 器械牽引 利用器械給予牽引力或推拉力。③ 懸吊訓練 利用滑輪、繩索和固定帶組合,懸吊擬活動的肢體進行擺動活動,也可通過健肢帶動患肢活動。④ 持續性被動活動(continuous passive motion, CPM) 采用CPM機,使被治療的關節以緩慢的速度和限定的范圍進行長時間持續活動,目前廣泛使用于關節手術后的早期活動。⑤ 水中運動 利用水的浮力幫助進行全關節范圍的運動。

(2)注意事項 ① 選擇舒適放松的體位。② 操作要緩慢,力量適度,不可引起顯著疼痛。③ 治療后次日不應該有癥狀加重。④ 預防關節攣縮需要每天對所有關節進行3次全關節范圍的運動。⑤ 治療已經功能障礙的關節應達到最大活動范圍,并力求有所超過。每天必須堅持鍛煉數遍,逐步積累訓練效應。

3.關節松動技術(technique of joint immobilization) 是治療者操作患者的關節生理運動和附屬運動,以緩解關節疼痛,維持或改善關節活動范圍的手法。

(1)生理運動和附屬運動 生理運動指關節最大范圍的自主運動。附屬運動是自主活動范圍外,解剖范圍內由他人完成的被動運動,例如關節的分離,牽拉,相鄰骨間的滑動等。

(2)基本手法 ① 擺動 固定關節近端,關節遠端作往返運動,如關節的屈、伸、收、展、旋轉,屬生理運動。適用于關節活動達到正常范圍的60%,否則應先采用附屬運動手法。②滾動 屈戊關節兩個關節面發生的位移為滾動,一般伴關節的滑動和旋轉。③ 滑動 平面或曲面關節發生的關節面側方移動為滑動。④ 旋轉 移動骨圍繞靜止骨關節面做圓周運動即為旋轉。旋轉常同滾動、滑動同時發生。⑤ 分離和牽引分離 指外力作用使關節面垂直移位,牽引指使關節面水平移位。

(3)手法分級(圖10-3)

Ⅰ級:在關節活動的起始端,小范圍、節律性地來回松動關節。

Ⅱ級:在關節生理活動范圍內,大范圍、節律性地來回松動關節,但不接觸關節活動的起始端和終末端。

Ⅲ級:治療者在關節活動允許范圍內,大范圍、節律性地來回松動關節,每次均接觸到關節活動的終末端,并能感覺到關節周圍軟組織的緊張。

Ⅳ級:治療者在關節活動的終末端,小范圍,節律性地來回松動關節,每次均接觸到關節活動的終末端,并能感覺到關節周圍軟組織的緊張。

(4)臨床應用 用于因力學因素(非神經性)引起的關節功能障礙,包括關節疼痛、肌肉緊張及痙攣;功能性關節制動。Ⅰ、Ⅱ級用于治療因疼痛引起的關節活動受限;Ⅲ級用于治療關節疼痛并伴有僵硬;Ⅳ級用于治療關節因周圍組織粘連、攣縮而引起的關節活動受限。

(5)禁忌證 關節活動過度、關節腫脹、關節炎癥、惡性疾病以及未愈合的骨折。

(十三)步行訓練(walking training)

1、基本原則

(1)有的放矢。疼痛步態的主要矛盾通常為局部組織炎癥,所以應首先注重消炎鎮痛治療;中樞癱瘓步態應注意解除肌肉痙攣,糾正肌肉失平衡,訓練中樞神經控制能力;外周癱瘓步態應強調關節固定和肌力訓練;關節攣縮者應努力進行關節活動訓練。

(2)循序漸進。步行的首要條件是有站立平衡。然后是步行動作分解訓練。最后才是實際步行訓練。

(3)量力而行?;颊唛_始訓練時需要治療師幫助,或使用雙杠、拐杖、助行器等。部分下肢支撐能力不足或活動控制能力不足的患者需要永久性地應用矯形器或輔助步行器具。不可片面強調獨立步行。

(4)注意全身。步行障礙患者步行訓練時的能量消耗往往顯著高于正常步行。因此在訓練時要注意患者的全身耐力,特別是心血管疾病患者,要特別注意訓練時的心血管反應.

2、基本方法

(1)分解動作訓練 先完成站立平衡訓練。在患者達到II~III級平衡后,進行身體重心轉移訓練、原地向前后和兩側移步的訓練。開始以健腿支撐,患腿進行重心轉移和移動訓練。然后以患腿支撐,健腿進行上述訓練。

(2)平行杠步行訓練 分解動作完成良好之后,開始在平行杠內進行行走訓練。平行杠非常穩定,因此有利于患者克服心理障礙,減少訓練難度。訓練的基本步態包括:① 四點步行 健側手先向前伸出扶杠,患側下肢向前邁步,患側手再向前扶杠,最后健側下肢跟上。如果是雙側下肢障礙,則可以根據此原則,選擇任意的啟動動作。適用于嚴重癱瘓或雙側下肢癱瘓。② 三點步行 先身體前傾,將雙手向前扶杠,然后患側下肢向前,最后是健側下肢跟上。適用于偏癱或單側下肢障礙。③ 二點步行 右手和左下肢先向前,然后左手和右下肢跟上。另一種變異是兩下肢癱瘓者的方式,即兩手先向前,然后兩下肢同時向前;兩下肢向前落在雙手支撐的同一平面,稱為擺至步,比較安全;落在雙手支撐面的前面稱之為擺過步,速度比較快。

(3)扶拐步行訓練 扶拐步行和平行杠步行的方式基本一致。區別是用拐的方式。拐包括單拐和雙拐。單拐又包括手杖、肘杖、腋杖、四腳拐等。拐不如平行杠穩定,因此需要經過適當的訓練,才可以安全有效地應用。對偏癱或單側下肢功能障礙的患者,持拐一般為健側手,先出拐,再由患腿向前邁,最后是健腿跟上。對于兩下肢障礙的患者則需要用雙拐。上肢控制能力不佳的患者不能扶拐步行。拐杖和助行器選擇參考表10-4。

(4)獨立步行訓練 患者在下肢支撐能力達到100%體重,同時站立平衡能力達到III級,可以開始獨立步行訓練。訓練步驟仍然是先分解動作,然后綜合訓練,最后增加行走距離、速度和地面的復雜度。長距離獨立步行訓練與全身耐力訓練相關。

表10-4 拐和助行器的選擇

名稱 用途 適應癥 優點 缺點

手杖 增加步行穩定性

增加安全性 下肢支撐能力超過95%體重,可獨立步行,但穩定度不夠 輕便、靈活 拐杖遠端接觸面較小,穩定性較差

四腳拐 增加步行穩定性

支撐部分體重 下肢支撐能力超過80%~95%體重,不用拐難以步行穩定性較好,不易滑動 靈活性較差,不平坦的地面使用困難

肘拐 支撐部分體重

增加步行穩定性兩下肢支撐能力超過80%~95%體重,不用拐難以步行,腕關節控制能力欠佳腕關節負荷較小,站立時拐可以套在手上進行手的活動靈活性較差。拐杖遠端接觸面較小,穩定性較差

腋杖 支撐體重

增加步行穩定性兩下肢支撐能力超過50%~80%體重;或一側下肢支撐力正常,另一側可以沒有支撐力,作觸地式步行穩定性較好??梢杂糜诓黄教沟牡孛?

靈活性差。腕關節肌力不足者不適用。光滑的地面穩定性欠佳

助行器 支撐體重

增加步行穩定性 同腋杖 可用于光滑的地面

穩定性最好 靈活性最差。腕關節肌力不足者不適用。不平坦的地面穩定性欠佳

(十四)轉移訓練

轉移訓練(transfer training)指提高患者體位轉換能力的鍛煉方法。包括床上轉移、臥-坐轉移和坐-站轉移、床-輪椅轉移、輪椅-椅轉移、輪椅-地面轉移、輪椅-浴缸轉移等。鑒于篇幅限制,本節扼要介紹部分病例最基本的床上轉移、坐-站轉移、床-輪椅轉移。

1、床上轉移 從床的一側轉移到另一側或從仰臥位轉移到側臥位。(1)側向轉移:偏癱患者先用健腿插在患腿下方,托起患腿移向床的健側,再移動臀部,最后依靠健側上肢將上身轉移到該側。截癱患者先坐起,然后用手將下肢移向一側,再用手撐床面,將臀部移動到該側。(2)仰臥轉向側臥:偏癱患者轉向健側有困難。訓練時先用健腿插在患腿下方,托起患腿,再用健手握住患手,先上舉到患側,然后突然擺動向健側,利用慣性將軀體翻向側方,同時用健腿幫助患腿完成轉移。

2、坐-站轉移 從坐位轉移到站立位。偏癱患者先將腳跟移動到膝關節重力線的后方,上身前傾,兩手交叉握緊,手臂伸直向下,然后將手臂突然上舉,利用手臂上舉的慣性和股四頭肌收縮,完成站立動作。

3、床-輪椅轉移 由床上移動到輪椅或由輪椅移動到床。截癱患者可以采用兩種方式。(1)輪椅靠在床邊,剎住雙輪,與床的長軸呈45°,患者先在床上坐起,用手將癱瘓的下肢移動到床邊,將臀部也移動到床邊,將兩腿放下,用一手支撐輪椅不靠近床邊的扶手,另一手支撐在床上,將臀部擺動到輪椅上。如果輪椅的側板能夠移動,對患者的轉移有很大幫助?;颊哌€可以用另一種方式,即上床時將輪椅正面推向床邊,剎車,用手將癱瘓的下肢逐一移到床面上,然后用手撐輪椅扶手,逐步推動臀部和腿移動到床上,完成轉移。下床時采用相反的方式,即將臀部移到床邊,背對輪椅,再用手撐床面逐漸移動向輪椅

三、神經肌肉促進技術

神經肌肉促進技術(neuro-muscular facilitation technique)以神經生理學和神經發育學為理論基礎,促進中樞性癱瘓患者的神經肌肉功能的恢復,即促進軟弱的肌肉和抑制過度興奮的肌肉,恢復肌肉隨意協調收縮的能力。本節扼要介紹最常用Rood技術、Bobath技術、Brunnstrom技術、本體感覺促進技術(PNF)和運動再學習技術。

(一)Rood技術

Rood技術的核心是對運動終板較豐富(一般為肌腹)的皮膚區域施加機械刺激或溫度刺激,誘發或抑制骨骼肌運動,達到恢復肌肉正常運動模式的目的。運動模式基于先天的原始反射模式,經過不斷利用和感覺的反饋修正,逐步在大腦皮質水平形成和諧的運動控制。如果對癱瘓患者的皮膚感受器反復施加正確的刺激,就可能重建正確的運動模式。

1、皮膚刺激 包括促進和抑制兩類方法。

(1)觸覺刺激法 ① 快速擦刷 采用軟毛刷,以80~100次/min的速度逆毛孔方向擦刷待興奮的肌肉皮膚表面的毛發3~5 s,同時要求患者用力收縮。如果30 s后仍無反應,則重復刺激2~3次。② 輕微觸摸 用手指輕微觸摸或輕扣患者皮膚,促進肌肉收縮。③ 局部施加深重的壓力或柔和的觸摸可以抑制肌肉收縮或降低肌肉張力。

(2)溫度刺激法 應用冰塊擦刷或輕觸皮膚3~5 s,可促進肌收縮。而在皮膚持續給予冷刺激則起抑制肌肉收縮的作用。

2、本體感覺刺激

(1)興奮手法 ① 快速牽伸肌肉;② 輕叩肌肉的肌腱或肌腹;③ 快速擠壓肌腹;④ 在關節活動范圍的末端施加牽伸;⑤ 牽伸手或足內肌;⑥ 抗阻收縮;⑦ 擠壓關節。⑧ 骨突處加壓。

(2)抑制手法 ① 輕柔擠壓關節;② 持續加壓肌腱附著點;③ 緩慢推摩與輕微擠壓背側脊神經區;④ 緩慢轉動體位;⑤ 中等溫度,但不能高于體溫。⑥ 肌肉持續牽伸;⑦ 遠端固定、近端運動,即患者取手膝位保持手膝不動,做軀干前、后、左、右和對角線運動,適用于手足徐動癥。

3、運動控制順序

(1)個體發育規律 先屈曲后伸展,先內收后外展,先尺側后橈側,最后是旋轉。

(2)運動控制發育順序 ① 關節重復運動,如新生兒四肢的活動。② 大關節周圍肌肉的協同收縮,是固定肢體近端關節,發展遠端關節技能活動的基礎。③ 遠端關節固定,近端活動。④ 技巧運動,肢體近端關節起固定作用,而遠端部分進行活動,例如爬行、行走、手的使用等。

(二)Bobath技術

Bobath技術的核心是通過控制關鍵點,運用反射性抑制模式,利用生理或病理反射調節肌肉收縮反應,即各種功能性技能都是以姿勢控制、翻正反應、平衡反應和其他保護性反應,以及伸手、抓握和松開等基本模式為基礎。中樞性癱瘓治療的關鍵控制異常運動模式。為此可以通過姿勢與運動的基本模式,誘發出非隨意反應,從而達到調節肌張力或引出所需要運動的目的。該技術在腦癱和偏癱患者應用較普遍。

1、反射促進 ① 反射性抑制模式 指抑制異常肌緊張的模式,一般與促進翻正反應和平衡反應同時應用。例如頭抬高促進身體伸肌緊張,抑制屈肌緊張;頭屈曲促進身體屈肌興奮,抑制高張力的伸肌;肢體內旋抑制側展,而外旋抑制屈曲。② 翻正反應和平衡反應。誘發翻正反應要以頭為關鍵點,將一手托住患兒頦下,另一手抵住頭后部。誘發迷路翻正反應,要以肩胛帶作為關鍵點,雙手應放于患兒腋下,并將手指伸開。當患兒能抗引力維持某種體位之后,可通過移動其重心來引出平衡反應,可以采用平衡板或巴氏球訓練。

2、感覺刺激 加壓、抗阻負重、輕拍、叩打肌肉、擠壓關節、來回推動患兒等,以提高肌張力或刺激平衡反應。

3、治療程序 對患兒治療時先采用仰臥位,頸屈曲以抑制緊張的伸肌;接著將頸旋轉,以引出頸翻正反應,使其滾動至俯臥位;然后將頭保持于伸展位,以抑制緊張的屈肌。如將患兒放在平板上,則可將板稍傾斜,以引出翻正反應變成仰臥位。下一步,在俯臥位重新將頸伸展,以抑制緊張的屈肌;然后將頭輕輕向上推動,便可促使患兒采取雙肘支撐位;再次將患兒傾斜或輕推患兒,使其失去平衡以引出反應。接著將頸屈曲,以促使屈髖,并結合抵住頭頂向后推壓,便可導致四肢著地,或爬行位;或把患兒的頭提起并轉向一側,然后在其達到側臥位之前,抵往頭頂向后推壓,使脊柱與髖部屈曲而脊柱繼續轉動,便可促使患兒坐起。當患兒能控制某一姿勢時,便可采用該體位以引出平衡反應。訓練過程中可將以上操作與誘導和鼓勵患兒完成功能性活動結合起來。注意活動要求應力所能及,過分用力反會引起緊張而轉入異常姿勢。

(三)Brunnstrom技術

Brunnstrom技術的核心為中樞神經興奮擴散原理,癱瘓早期利用協同運動和反射模式作為促進手段誘發肢體的運動反應,再從異常模式中引導正常運動成分,最終脫離異常模式,形成正常模式,恢復運動控制能力。主要用于評估和治療成年偏癱患者。

1、中樞性癱瘓運動恢復分期

I期:弛緩,無隨意運動。

II期:出現協同運動,痙攣開始發生。

III期:協同運動能隨意進行,痙攣加強,且可較顯著。

IV期:能作脫離協同模式的某些運動,痙攣減輕。

V期:能脫離協同模式自由運動,痙攣輕微。

VI期:能自由進行單個關節的運動,協調接近正常,無痙攣。

2、促進技術

(1)聯合反應 作健肢全力抗阻收縮,誘發患肢發生非隨意運動或反射性肌張力增高,稱為聯合反應,有痙攣存在時更易發生。常見的反應模式是:健側上肢抗阻屈曲或伸展分別引起患側上肢屈肌或伸肌協同運動;健側下肢抗阻屈曲或伸展分別引起患側下肢相似的運動。此外,患側上肢用力屈曲或伸展亦可能引起同下肢出現相同動作。仰臥位作健側髖關節抗阻外展或內收時,能引出患側相同運動。

2、協同運動 進行單關節運動時,與該動作關聯的所有肌群會自動收縮,而呈現一種固定的活動模式。

(1)上肢 ① 屈肌協同運動 肩胛骨后縮或抬高,肩外展外旋,肘屈曲,前臂旋后,腕指屈曲;其中肘屈曲是該組動作的最強成份和首先出現的動作,而肩外展外旋是弱成份。② 伸肌協同運動 肩胛骨前伸,肩內收內旋,肘伸展,前臂旋前,腕和手指的動作不定;其中胸大肌是最強成份,故肩內收內旋是最先出現的動作,其次為前臂旋前,肘伸展最弱。上肢屈肌協同運動的出現通常先于伸肌。如兩者均存在且痙攣顯著,則兩者的最強成份分結合起來,即肩內收內旋,肘屈曲,前臂旋前,腕指屈曲,而呈現為偏癱上肢典型姿勢。

(2)下肢 ① 屈肌協同運動 髖屈曲外展外旋,膝屈曲,踝背伸內翻,趾背伸;其中髖屈曲是最強成份,而髖外展外旋為弱成份。② 伸肌協同運動 髖伸展內收內旋,膝伸展,踝跖屈內翻,趾跖屈;其中髖內收、膝伸展、踝跖屈內翻均屬較強成份,而髖伸展內旋與趾跖屈為較弱成份。要注意踝內翻在下肢兩種協同模式中均出現。

(四)本體感覺促進技術

本體感覺促進技術(Proprioceptive Neuro- muscular Facilitation,PNF)的核心是通過刺激本體感覺,促進或抑制肌肉運動。強調對角螺旋斜線抗阻的運動模式。

1、組合運動模式 頭頸、軀干和四肢都有兩種對角線運動模式。每對模式均由三種運動成分組成,其中屈曲或伸展為其主要

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